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Renseignements : Comment vous sentez-vous aujourd'hui ? Avez-vous eu une perte de poids importante ces derniers mois ?
ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SUBAQUATIQUES Activité(s) subaquatique(s) pratiquée(s) ou en projet de pratique : Date approximative des débuts de la pratique Niveau de pratique : Nombre total de plongées : Pratique : d'encadrement/ d'enseignement ? OuiNon
Pratique de compétitions ? OuiNon
Pratique d'autres activités sportives ?
Nombre d'heures d'activités physiques/ sportives pratiquées par semaine ?
Incidents ou accidents au cours de ces activités physiques/ sportives, y compris en plongée ? (précisez date et type d'accident) :
HABITUDES DE VIE
Fumez-vous ? OuiNon Si oui, nombre de cigarettes par jour: Nature du produit fumé :
Avez-vous fumé ? OuiNon Si oui, date d'arrêt:
Consommation de boissons alcoolisées ? tous les joursoccasionnellementjamais Si tous les jours, combien de verres par jour:
Avez-vous été traité pour des problèmes d'alcool ces 5 dernières années? OuiNon
Autres toxiques consommés (y compris occasionnellement) ?
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX/ TRAUMATIQUES
Avez-vous déjà eu une ou des opération(s) ... :
...cardiaque ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...thoracique? OuiNon Si oui, date* et cause :
...sphère ORL? OuiNon Si oui, date* et cause :
...ophtalmologique? OuiNon Si oui, date* et cause :
...digestive ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...voies urinaires ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...colonne vertébrale ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...cerveau ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...orthopédique ? OuiNon Si oui, date* et cause :
...autre ? OuiNon Si oui, date* et cause :
Autres traumatismes et fractures ?
Avez-vous déjà eu un traumatisme crânien? OuiNon Si oui, date* et cause :
En dehors des opérations, avez-vous déjà été hospitalisé? OuiNon Si oui, date* et cause :
*date approximative
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Prenez-vous des médicaments tous les jours de façon régulière? OuiNon Si oui, précisez lesquels :
Avez-vous des allergies? OuiNon Si oui,à quoi : et quels types de manifestations :
Femmes : Contraception : Traitement de la ménopause :
Dans la famille (vos parents, oncles, tantes, frères et sœur): Problèmes cardiovasculaires : Autres problèmes de santé particuliers (hémophilie,...) : Mort subite précoce avant 50 ans (y compris nourisson) :
---------------------------------------------------------------- A l'effort et / ou dans l'eau, avez vous déjà ressenti :
malaise ou perte de connaissance? OuiNon douleur thoracique? OuiNon palpitations? OuiNon essoufflement anormal? OuiNon respiration sifflante? OuiNon toux anormale? OuiNon fatigue inhabituelle? OuiNon trouble visuel ou impression de "trou noir"? OuiNon céphalées (maux de tête)? OuiNon vomissements ou douleurs abdominales? OuiNon difficultés de récupération? OuiNon
------------------------------------------------------ Avez-vous déjà présenté ou présentez-vous :
Malaise? OuiNon Si oui, date* : Perte de connaissance? OuiNon Si oui, date* : Crise d’épilepsie/ convulsion? OuiNon Si oui, date*: Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour prévenir les convulsions ? OuiNon Si oui, date*: ------------------------------------- Cancer? OuiNon Si oui, date* et type : ------------------------------------- Bronchites >3/an? OuiNon Si oui, date* : Asthme? OuiNon Si oui, date* : Respiration sifflante? OuiNon Si oui, date* : Pneumothorax? OuiNon Si oui, date* : Crachat de sang? OuiNon Si oui, date* : Essoufflement anormal? OuiNon Si oui, date* : Autre pb respiratoire? OuiNon Si oui, le(s)quel(s) : ------------------------------------------- Douleur thoracique? OuiNon Si oui, date* : Hypertension artérielle, traitée ou non? OuiNon Si oui, date* : Infarctus / angine de poitrine? OuiNon Si oui, date* : Palpitations / troubles du rythme? OuiNon Si oui, date* : Notion de souffle cardiaque? OuiNon Si oui, date* : AVC (attaque cérébrale) / AIT? OuiNon Si oui, date* : Autre problème cardio vasculaire? OuiNon Si oui, le(s)quel(s)* : ------------------------------------ Diabète? OuiNon Si oui, type et date* : ------------------------------------- Phlébite / embolie? OuiNon Si oui, date* : Maladie du sang (hémophilie, saignements prolongés ou anormaux …)? OuiNon Si oui, date* : -------------------------------------- Otites / sinusites >3/an? OuiNon Si oui, date* : Vertige, problème d’équilibre? OuiNon Si oui, date* : Trouble de l’audition? OuiNon Si oui, date* : Autre pb ORL? OuiNon Si oui, le(s)quel(s)* : ----------------------------------------- Port de lunettes et/ou lentilles? OuiNon Si oui, vision (de près ou de loin) : Autre pb ophtalmo? OuiNon Si oui, le(s)quel(s) : ------------------------------------------ Reflux gastro-oesophagien? OuiNon Si oui, date* : Ulcère gastro duodénal? OuiNon Si oui, date* : Autre problème digestif? OuiNon Si oui, le(s)quel(s)* : -------------------------------------------- Problèmes récurrents de rachis / de dos? OuiNon Si oui, date* : --------------------------------------------- Anxiété? OuiNon Si oui, date* : Dépression? OuiNon Si oui, date* : Attaque de panique? OuiNon Si oui, date* : Autre affection psychiatrique? OuiNon Si oui, date* : ------------------------------------------------ Grossesse en cours ou envisagée? OuiNon Si oui, date* : ------------------------------------------------- Etes-vous suivi / avez-vous été suivi pour des problèmes de santé que je ne vous ai pas demandé? OuiNon Si oui, lesquels :
Je certifie que ces renseignements sont exacts et prends l’entière responsabilité d’une déclaration incomplète ou erronée
Date : Nom et signature du pratiquant ou du responsable légal si mineur :
Je certifie avoir pris connaissance de ce document et avoir rempli le questionnaire associé avec des réponses justes. Ces informations ont été compréhensibles et il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées avant la réalisation de ceux-ci.
