Questionnaire avant un examen de radiologie

Merci de bien vouloir répondre à l’ensemble de ces questions avant la réalisation de l’examen. Si certaines questions vous semblent difficile, n’hésitez à contacter votre médecin traitant afin qu’il puisse vous aider à y répondre.

    Questionnaire avant un examen de radiologie

    Afin d’adapter au mieux votre prise en charge et pour mieux vous orienter, merci de télécharger et de remplir ce questionnaire pour venir faire votre examen.

    Nom :

    Prénom :
    Téléphone :

    Email :
    Avez-vous eu un test COVID positif ?
    OuiNon
    Si oui à quelle date votre test a été positif ? :
    Ces dernière 48 heures, avez-vous :
    - De la toux ? OuiNon
    - des courbatures ? OuiNon
    - de la fièvre (frisson, sueur) ? OuiNon
    - des difficultés à respirer ? OuiNon
    - une perte du goût ou de l’odorat ? OuiNon
    - une diarrhée ? OuiNon
    Ces dernières 48 heures, ressentez-vous une fatigue importante, inhabituelle :
    OuiNon
    Avez-vous dans votre entourage proche des cas de COVID ?
    OuiNon
    Si oui à quelle date ?
    Si vous avez répondu OUI à l’une des questions sus-jacentes, merci de contacter au plus vite le service de Radiologie (TEL / MAIL). Le radiologue évaluera s’il est préférable de réaliser l'examen le jour même ou de le décaler.
    Qui est votre médecin ?

    Je certifie avoir pris connaissance de ce document et avoir rempli le questionnaire associé avec des réponses justes. Je reconnais que la nature du test d’effort VO2, ses avantages et ses risques m’ont été expliqués. Ces informations ont été compréhensibles et il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées avant la réalisation de celui-ci.