CERTIFICAT MÉDICAL D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS SUBAQUATIQUES

CERTIFICAT MÉDICAL D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS SUBAQUATIQUES

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Renseignements :

Comment vous sentez-vous aujourd'hui ?

Avez-vous eu une perte de poids importante ces derniers mois ?

ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SUBAQUATIQUES

Activité(s) subaquatique(s) pratiquée(s) ou en projet de pratique :

Date approximative des débuts de la pratique

Niveau de pratique :

Nombre total de plongées :

Pratique : d'encadrement/ d'enseignement ?
OuiNon

Pratique de compétitions ?
OuiNon

Pratique d'autres activités sportives ?

Nombre d'heures d'activités physiques/ sportives pratiquées par semaine ?

Incidents ou accidents au cours de ces activités physiques/ sportives, y compris en plongée ? (précisez date et type d'accident) :

HABITUDES DE VIE

Fumez-vous ?
OuiNon
Si oui, nombre de cigarettes par jour:
Nature du produit fumé :
Avez-vous fumé ?
OuiNon
Si oui, date d'arrêt:
Consommation de boissons alcoolisées ?
tous les joursoccasionnellementjamais
Si tous les jours, combien de verres par jour:
Avez-vous été traité pour des problèmes d'alcool ces 5 dernières années?
OuiNon

Autres toxiques consommés (y compris occasionnellement) ?

ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX/ TRAUMATIQUES

Avez-vous déjà eu une ou des opération(s) ... :

...cardiaque ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...thoracique?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...sphère ORL?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...ophtalmologique?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...digestive ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...voies urinaires ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...colonne vertébrale ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...cerveau ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...orthopédique ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :
...autre ?
OuiNon
Si oui, date* et cause :

Autres traumatismes et fractures ?

Avez-vous déjà eu un traumatisme crânien?
OuiNon
Si oui, date* et cause :

En dehors des opérations, avez-vous déjà été hospitalisé?
OuiNon
Si oui, date* et cause :

*date approximative

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Prenez-vous des médicaments tous les jours de façon régulière?
OuiNon
Si oui, précisez lesquels :

Avez-vous des allergies?
OuiNon
Si oui,à quoi :
et quels types de manifestations :

Femmes :
Contraception :
Traitement de la ménopause :

Dans la famille (vos parents, oncles, tantes, frères et sœur):
Problèmes cardiovasculaires :
Autres problèmes de santé particuliers (hémophilie,...) :
Mort subite précoce avant 50 ans (y compris nourisson) :

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A l'effort et / ou dans l'eau, avez vous déjà ressenti :

malaise ou perte de connaissance?
OuiNon
douleur thoracique?
OuiNon
palpitations?
OuiNon
essoufflement anormal?
OuiNon
respiration sifflante?
OuiNon
toux anormale?
OuiNon
fatigue inhabituelle?
OuiNon
trouble visuel ou impression de "trou noir"?
OuiNon
céphalées (maux de tête)?
OuiNon
vomissements ou douleurs abdominales?
OuiNon
difficultés de récupération?
OuiNon

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Avez-­vous déjà présenté ou présentez-­vous :

Malaise?
OuiNon
Si oui, date* :

Perte de connaissance?
OuiNon
Si oui, date* :

Crise d’épilepsie/ convulsion?
OuiNon
Si oui, date*:

Prenez-­vous ou avez-­vous pris un traitement médical pour prévenir les convulsions ?
OuiNon
Si oui, date*:

-------------------------------------
Cancer?
OuiNon
Si oui, date* et type :

-------------------------------------
Bronchites >3/an?
OuiNon
Si oui, date* :

Asthme?
OuiNon
Si oui, date* :

Respiration sifflante?
OuiNon
Si oui, date* :

Pneumothorax?
OuiNon
Si oui, date* :

Crachat de sang?
OuiNon
Si oui, date* :

Essoufflement anormal?
OuiNon
Si oui, date* :

Autre pb respiratoire?
OuiNon
Si oui, le(s)quel(s) :

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Douleur thoracique?
OuiNon
Si oui, date* :

Hypertension artérielle, traitée ou non?
OuiNon
Si oui, date* :

Infarctus / angine de poitrine?
OuiNon
Si oui, date* :

Palpitations / troubles du rythme?
OuiNon
Si oui, date* :

Notion de souffle cardiaque?
OuiNon
Si oui, date* :

AVC (attaque cérébrale) / AIT?
OuiNon
Si oui, date* :

Autre problème cardio vasculaire?
OuiNon
Si oui, le(s)quel(s)* :

------------------------------------
Diabète?
OuiNon
Si oui, type et date* :

-------------------------------------
Phlébite / embolie?
OuiNon
Si oui, date* :

Maladie du sang (hémophilie, saignements prolongés ou anormaux …)?
OuiNon
Si oui, date* :

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Otites / sinusites >3/an?
OuiNon
Si oui, date* :

Vertige, problème d’équilibre?
OuiNon
Si oui, date* :

Trouble de l’audition?
OuiNon
Si oui, date* :

Autre pb ORL?
OuiNon
Si oui, le(s)quel(s)* :

-----------------------------------------
Port de lunettes et/ou lentilles?
OuiNon
Si oui, vision (de près ou de loin) :

Autre pb ophtalmo?
OuiNon
Si oui, le(s)quel(s) :

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Reflux gastro-oesophagien?
OuiNon
Si oui, date* :

Ulcère gastro duodénal?
OuiNon
Si oui, date* :

Autre problème digestif?
OuiNon
Si oui, le(s)quel(s)* :

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Problèmes récurrents de rachis / de dos?
OuiNon
Si oui, date* :

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Anxiété?
OuiNon
Si oui, date* :

Dépression?
OuiNon
Si oui, date* :

Attaque de panique?
OuiNon
Si oui, date* :

Autre affection psychiatrique?
OuiNon
Si oui, date* :

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Grossesse en cours ou envisagée?
OuiNon
Si oui, date* :

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Etes-­vous suivi / avez-­vous été suivi pour des problèmes de santé que je ne vous ai pas
demandé?

OuiNon
Si oui, lesquels :

Je certifie que ces renseignements sont exacts et prends l’entière responsabilité d’une déclaration
incomplète ou erronée

Date :

Nom et signature du pratiquant ou du responsable légal si mineur :

Je certifie avoir pris connaissance de ce document et avoir rempli le questionnaire associé avec des réponses justes. Ces informations ont été compréhensibles et il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées avant la réalisation de ceux-ci.

*date approximative