Licence sportive

Questionnaire pour renouvellement d'une licence sportive

Afin de préparer votre intervention, vous pouvez remplir ce formulaire en ligne. Il sera automatiquement transmis au Dr Chimot. Si vous le désirez, vous pouvez le télécharger au format PDF, l'imprimer et le remplir pour le jour de la consultation.

Nom :

Prénom :
Téléphone :

Email :

Durant les 12 derniers mois :

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
OuiNon
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
OuiNon
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)?
OuiNon
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
OuiNon
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
OuiNon
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
OuiNon

A ce jour :

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire(fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
OuiNon
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
OuiNon
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
OuiNon

Je certifie avoir pris connaissance de ce document et avoir rempli le questionnaire associé avec des réponses justes. Ces informations ont été compréhensibles et il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées avant la réalisation de ceux-ci.